Lancet Rheumatology (The Lancet)
Nijs, J. et al, 2022
Denne artikkelen handler om begrepet sentral sensitivisering ved langvarige
smertetilstander. Forfatterne tar utgangspunkt i hverdagen for revmatologer, men temaet kan enkelt utvides til resten av helsevesenet. Ofte er det et avvik mellom ulike drivere av smerte og vevsskade, noe som medfører utfordringer for helsepersonell ved diagnostisering. Formålet med gjennomgangen er å gi en oppdatert, evidensbasert oppsummering med ny kunnskap innen presisjonsbasert medisin og fenotyper av smerte.
Et nøkkeltegn på sentral sensitivisering er økt sensitivisering utenfor primærområdet av
vevsskade, eller utover innervasjonsområdet til syk/skadet nervestruktur. Artikkelen peker på hvordan kunnskapen har utviklet seg, til at man nå involverer flere mekanismer under pasienthåndtering enn utelukkende perifere drivere. Som eksempel fremheves artrose som en tilstand der smertene anses å skyldes en kombinasjon av perifere drivere og sentrale mekanismer. Sentral sensitivisering kan muligens forklare inkongruensen mellom høy smerteintensitet og mangel på radiografiske funn av leddskade hos pasienter med artrose. Videre foreslås det at inflammasjon i sentralnervesystemet er en medvirkende faktor hos pasienter med reumatoid artritt, og at avvikende mikroglia-aktivering (som for eksempel ved langvarige korsryggsmerter, migrene med aura, fibromyalgi) oppretter eller opprettholder sentral sensitivisering.
Artikkelen peker ut klassifisering av fenotyper og endotyper hos pasienter for mer presis
pasienttilnærming og behandling. For diagnostisering kan man bruke «gullstandarden»
kvantitative sensoriske tester (QST) som måler nervesystemets reaksjon på sensoriske
stimuli. QST innebærer blant annet testing av temperaturterskler, vibrasjon, trykksmerte og berøringsterskler med Von Frey’s hår for å nevne noen. Enklere og mer tilgjengelig verktøy er pasientrapportering med skjemakartlegging slik som Central Sensitization Inventory (CSI) og PainDetect, som fanger opp symptomer relatert til sentral sensitivisering. CSI er et spørreskjema som forfatterne anser som praktisk i omtrent enhver klinisk setting. Det påpekes at bruken av CSI kan predikere smerterelatert invaliditet 3 måneder etter vurdering av pasienter med muskel- og skjelettplager. Ved operativ inngrep kan høy CSI skår (lik/over40) predikere større risiko for dårligere livskvalitet, funksjonell invaliditet, og større utilfredshet med behandlingen.
På bakgrunn av ny kunnskap om mekanismene i spill ved sentral sensitivisering, oppfordres klinikere til å se på det helhetlige bildet. Pasientene bør følges opp ved en multifaktoriell tilnærming i tråd med den bio-psyko-sosiale modellen. Forenklet fremstilt foreslår artikkelen at pasienter med sentral sensitivisering bør få målrettet behandling av sentrale mekanismer, slik som psykososiale tiltak, trening og sentralt virkende analgetika. Pasienter uten sentral sensitivisering bør/kan få behandling rettet mot perifere mekanismer, slik som kirurgiske tiltak, trening og perifert virkende analgetika. Det antas også at pasienter med sentral sensitivisering kan ha både perifere og sentrale drivere for sensitivisering og smerte, og behandlingstiltakene må dermed individuelt tilpasses. Artikkelen foreslår at fremtidig forskning bør se på demping av sentrale sensitiviseringsprosesser, og om dette fører til lindring av smerter og bedre livskvalitet.
Artikkelen lister opp ulike komponenter som klinikere kan benytte for å kartlegge og vurdere omfanget av sentral sensitivisering, herunder:
Sensitivitet for lyd, lys og lukt
Stressfaktorer som søvnproblemer, konsentrasjonsvansker og hukommelsesproblematikk
Urolige ben
Spredning av smerteområde fra opprinnelig nivå
Økt smertesensitivitet ved mekanisk press, kulde, varme og vibrasjon
Avvik mellom perifere drivere/radiografiske funn og omfanget av smerte og funksjonssvikt.
Ved å kartlegge grundig i anamnesen kan man umiddelbart skimte omfanget av perifere og sentrale smertedrivere hos pasienter med langvarig smerte, og slik sett ha en bedre forutsetning til å lage et individrettet behandlingsforløp. På tross av at sentral sensitivisering predikerer dårlig behandlingsutfall, viser artikkelen til evidens for behandlingsalternative (farmakologiske og ikke-farmakologiske) som brukes i tverrfaglig behandling, kan dempe sentral sensitivisering.
Fulltekst tilgjengelig fra: Lancet Rheumatology (The Lancet). DOI: https://doi.org/10.1016/
S2665-9913(21)00032-1
Sammendrag skrevet av: Kjetil Liknes, pågående master i klinisk helsearbeid, Universitetet i Sørøst-Norge
Comments